委托人（甲方）：
__________________________________
居间人（乙方）：__________________________________
依据国家法律、法规的规定，甲、乙双方在自愿、平等和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方委托，按其要求，为其报告订立合同的机会以及提供订立合同的媒介服务，并完成其他委托服务事项达成一致意见，订立本协议。
一、 甲方愿意委托乙方居间出售符合本条所述条件的房地产（以下称“该房地产”）。若本条描述的该房地产之条件与实际情况不符或不详尽，则以该房地产权属证明或相关法律文书的记载内容为准，且双方同意不再另行补充协议予以变更和确认。
1.1类型：□ 住宅 □ 花园住宅 □ 办公楼 □ 商铺（商场） □ 其他
可否注册工商：□ 可以 □ 不可以
1.2座落：____________区____________路__________弄___________号__________室以及__________号车位；(物业______________________________)
1.3建筑面积（实测/暂测）：_____________平方米；户型：_______室_______厅______卫；
1.4权利人：_______________________________________________；
1.5房地产权证/房屋所有权证编号：沪房（地）__________字(________)第____________号；
1.6室内装修情况：_____________________________________________________________；
1.7附属设施、设备：___________________________________________________________；
1.8是否已设立抵押：□ 否 □ 是，抵押权人：_______________________；贷款余额：约____________元；贷款余额处理方案：□甲方自行还清；□求购方首期房价款由乙方保管并优先用于偿还，余额转付甲方/不足部分由甲方自行补足；□转由求购方承担（转贷款，或称转按揭）
1.9是否已设立租赁：□ 否 □ 是（租赁期限：______年____月_____日至_____年____月_____日）,是否已取得承租人放弃对该房地产优先购买权的书面声明：□ 否□ 是
1.10该房地产之产权证明是否已经设定密码：
□ 否 □ 是（若甲方或甲方的代理人在该房地产产权过户时输入的密码错误或者遗忘密码，导致该房地产买卖交易延迟履行或无法履行的，甲方应当按照《上海市房地产买卖合同》的约定承担违约责任。）
1.11其他：_____________________________________________________________________；
甲方应于签定本协议□ 同时/□ _______日内向乙方提交如下书面材料的影印件：□ 身份证件□ 房地产权证/房屋所有权证 □ 上手预售/出售/买卖合同 □ 上手房款发票 □ 上手契税完税证 □ 授权委托书 □ 其他___________________________；
二、 委托房价款：□ 人民币 □ 美元__________________元整（该委托房价款已□ 包含/□ 不包含：□ 维修基金□ 管理费押金□ 电话初装费□ 煤气初装费□ 有线电视申请费□ ____________等在内的甲方已付的费用，前述费用不再□ 另行/□ 另行结算，办理前述事项变更的更名费用由求购方承担）。甲方同意：求购方可以现金、汇款或其他甲方所能够接受的方式支付或通过乙方转付房价款。甲方并同意乙方可以根据本居间协议的履行状况，以大于或等于前述委托房价款的数额向求购方报价。
三、 交易方式：□ 存量房（二手房）过户 □ 预售商品房更名（权益转让或退房购房）
四、 佣金支付
4.1甲方应向乙方支付该房地产出售实际成交总房价款的______%作为佣金。若甲方在收到乙方介绍的求购方支付的定金（由意向金转化成）当时，上海物价局已经批准乙方可以在房地产经纪业务中超过本款所述比例的收取佣金，并核定了该超额收取佣金的最高标准，则甲方应当按照该标准向乙方支付佣金。
4.2甲方